メール相談

メール相談フォーム

お急ぎならお電話で!TEL:029-875-9983

基本24時間以内のご返信を心がけております。
個人情報は厳重に管理しておりますのでご安心ください。
印は必須項目なので必ずご記入下さい。

名前
(ハンドルネーム可)
E-mailアドレス

【確認のため同じメールアドレスを下記にご入力下さい】

年齢
ご相談内容

治療内容をお選びください

 

具体的なご相談内容を詳しくお書きください

もし宜しければアンケートにお答えください

■当院のホームページを何でお知りになられましたか?

 

■「雑誌・新聞広告」という方は、ご覧になった雑誌・新聞を教えていただけますか

受信拒否設定・指定受信設定など一部のメールが届かない設定をされている方は、当院からの返信メールが受信できない場合があります。
ご自分のパソコンから「tsukuba-mens.com」を受信できるように指定してください。

保護者同意書

つくばフジクリニックでは、未成年の方の施術につきまして、親権者の同意書が必要になります。
下記「保護者同意書(PDF)」をクリックすると別ウィンドウでPDFファイルが開きます。印刷してお持ち下さい。

保護者同意書(PDF)

Adobe Acrobat Reader

※PDFファイルの表示にはAdobe Acrobat Readerが必要です。必要な方は左記アイコンからダウンロードして下さい。

ページのトップに戻る